प्ररूप - 4ख (नियम - 59, 61, 62)
यह दस्तावेज़ पंचायत समिति या जिला परिषद के प्रधान, उप प्रधान, प्रमुख और उप प्रमुख के चुनाव के लिए नाम निर्देशन (नॉमिनेशन) का आधिकारिक प्ररूप है।
मुख्य बिंदु:
- नाम निर्देशन विवरण: इसमें अभ्यर्थी का पूरा नाम, पिता या पति का नाम, आयु, लिंग, जाति, पता और उस निर्वाचन क्षेत्र की क्रम संख्या का विवरण देना होता है जहाँ से उसे सदस्य के रूप में निर्वाचित किया गया था।
- प्रस्थापक: प्रस्थापक का पूरा नाम और पता तथा हस्ताक्षर।
- अभ्यर्थी की घोषणा: राजस्थान पंचायती राज अधिनियम, 1994 के प्रावधानों के अंतर्गत अभ्यर्थी द्वारा यह घोषणा की जाती है कि वह किसी भी निरर्हता के अधीन नहीं है तथा अर्हित है। इसमें राजनीतिक दल का नाम (यदि लागू हो) और प्रतीकों का चयन भी शामिल है।
- रिटर्निंग अधिकारी के द्वारा पृष्ठांकन और आदेश: नाम निर्देशन-पत्र प्रस्तुत करने, उसकी स्वीकृति या अस्वीकृति, और रसीद (अभिस्वकृति) से संबंधित भाग रिटर्निंग अधिकारी के लिए दिए गए हैं।